En patientsynsvinkel på genterapien. Hvordan vil anvendelsen af genterapi påvirke vores opfattelse af sygdom? Patientrettigheder i forbindelse med genterapi.

Lægpanelet har stillet mig tre spørgsmål, som har følgende hovedoverskrifter:

Hvilke etiske/moralske grunde er der for/imod genterapi på køns- og kropsceller?
Hvordan vil anvendelse af genterapi påvirke vores menneskesyn?
Hvordan sikres patientens rettigheder i forbindelse med genterapi?

- og jeg skal prøve at besvare disse med baggrund i Cystisk Fibrose-gruppens syn på gen-terapi

I talrige artikler i Cystisk fibrose-foreningens blade og pjecer omtales forhåbninger om at opnå denne behandling engang, og man kan spørge: 'Hvorfor er CF-gruppen så ivrig efter gen-terapi?' Svaret er, at det er vi, fordi CF-patienter i mange år har drømt om at opnå en egentlig årsagsbehandling, og ikke blot som nu, hvor man kun kan søge at lindre symptomerne.

Jagten på CF genet startede i 1985, men det tog 4 år at finde 'nålen i høstakken'. Med gen-fundet blev man klar over, at det, som CF-patienter mangler i cellerne, er et protein med betegnelsen CFTR - hvilket er forkortelsen for Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator Protein.

Dette protein mangler i byggestene hos CF-patienter, blot fordi der i et gen er sket et udfald af et enkelt basepar på position D F508. De fleste af os her i dette lokale har CFTR i vore celler, mens patienter med cystisk fibrose mangler dette protein. Og denne lille mangel har store og alvorlige konsekvenser for disse patienter.

CF-genet blev opdaget af en gruppe på tre forskere, som arbejdede tæt sammen i 'jagten på CF-genet', nemlig Lap-Chee Tsui og John R. Riordan, Canada, og Francis S. Collins, USA. I 1985 ledte en dansk forsker, Hans Eiberg, Panuminstituttet, forskerne på sporet af CF-genet, da han påpegede, at CF-genet formentlig skulle søges på kromosom nr. 7. Og fire år efter - den 22. august 1989 - kom endelig beskeden, at CF-genet nu var fundet og isoleret.

Francis Collins har senere beskrevet denne gen-jagt som at zoome sig ind på et problem, og på en amerikansk konference om cystisk fibrose illustrerede han det med en serie på ti lysbilleder, som Francis Collins beredvilligt har sendt til mig til denne konference.

Det første billede viser, at set fra det ydre rum ser alle planeter og stjerner ens ud, - men jo tættere man kommer, jo mere får man viden om. Pludselig kan man ane en kystlinie, - og sidste billede i serien viser et ungt par, som ligger på en græsplæne i Chicago og får en middagslur. Francis Collins kalder serien: The Power of Ten, og den illustrerer den viden, forskere kan opnå, når de får mulighed for at arbejde med og trænge ind i et problem.

CF omtales ofte som en modelsygdom for, hvorledes man håndterer den nye genteknologiske viden. En af grundene er sikkert, at CF-gen-fundet fandt sted på næsten samme tidspunkt, som EU ved rådsbeslutning af 29. juni 1990 besluttede at iværksætte Genom-Kortlægnings-Programmet, The CEC Programme Human Genome Analysis, hvorved man vil kortlægge alle menneskets gener. (Som regel omtales dette som menneskelige gener, - forhåbentlig kan det lykkes at bortluge denne sprogfejl og i stedet tale om menneskets gener - el. menneskegener.

Det skal tilføjes, at EU-vicepræsident Pandolfi med kommissionens støtte og med en EU-Parlamentetsbevilling samtidig nedsatte en etisk 'overvågningskomite' med navnet: ESLA - The Working-group on the Ethical, Social and Legal Aspects of Human Genome Analysis, for at analysere og beskrive de etiske, sociale og juridiske aspekter ved kortlægningsprogrammet. Jeg har som patientrepræsentant været medlem af gruppen siden 1989 og sluttede funktionen i tirsdags, den 19. september 1995, med en konference, der blev afholdt i Bruxelles.

Fra rækken af spørgsmål fra lægpanelet vil jeg først tage fat på det desværre varme emne - kønscelleterapi - i håb om kunne bidrage til, at emnet hurtigt må fjernes fra debatten og blive uinteressant.

Efter min opfattelse bruges der alt for mange kræfter på det, som er så lidet aktuelt, men som næsten overskygger gen-terapiens muligheder, og jeg håber, at det må lykkes at fjerne skrækken for, at en 'glidebaneeffekt' skulle føre til næsten automatisk indførelse af kønscelleterapi.

Til det formål vil jeg låne ord fra den engelske emeritus professor i teologi, G.R. Dunstan, som er medlem af ESLA. På en europæisk Cystisk Fibrose-konference i København i 1991 holdt professor Dunstan et foredrag i en session om etik. Han kaldte sit indlæg:

Clinical Genetics: Genome Mapping: Gene Therapy. An Ethical Sequence,

og om kønscelleterapi sagde professor Dunstan, at det på det nuværende tidspunkt - og formentlig i mange år frem - ikke kan lade sig gøre, da man overhovedet ikke ved, hvordan man skal indføre genet i kønscellerne, eller hvordan man skal kontrollere konsekvenserrne heraf.
Dette stemmer ganske overens med ESLA-gruppens udtalelser, som foreligger i en rapport dateret 31. december 1991, hvor ESLA-gruppen udtaler:

The (ESLA) Working Group considers that germ line gene therapy
cannot and indeed should not be undertaken at present and for
the foreseeable future.

Samme holdning - formuleret som et forbud - fremgår af Europarådets udkast til en 'Bioetik-konvention', som blev præsenteret i juli 1994, hvori det hedder:

An intervention on the human genome may only be undertaken
for preventive, therapeutic or diagnostic purposes and as long as
the aim is not to interfere with the germ cell line.

Bioethics Convention (Draft), July 1994.

Dette viser, at man - også i Europa - har gjort sig overvejelser, og holdningen udtrykkes også af mange forskere.

Måske det en dag viser sig muligt ved sikker og effektiv kønscelleterapi helt at kunne fjerne en nedarvet fejl fra en families eller en gruppes arvemasse. Men da det overhovedet ikke kan lade sig gøre nu, er det også både min - og Cystisk Fibrose-foreningens opfattelse, at der for nuværende absolut ikke er hverken etisk eller moralsk grundlag for at foretage behandling på kønscelleniveau.
Heri er også den danske Sundhedsstyrelse enig, idet det af publikationen 'Gener-Sygdom-Mennesker', udgivet i april 1995, fremgår, at:

Sundhedsstyrelsen vurderer, at genterapi på kønsceller/tidligt befrugtede æg ikke overvejes, iværksat og heller ikke bør finde sted på metodernes nuværende udviklingstrin

Gener, Sygdom, Mennesker.
Sundhedsstyrelsen (1995).

Jeg håber, at de mange tilkendegivelser om det uønskelige - og umulige - i kønscelleterapi kan bevirke, at debatten ophører med at fokusere på denne skrækvision. Vi spilder masser af god tid hermed. Og det fjerner os fra det, som kan hjælpe menneskeheden, nemlig somatisk gen-terapi - behandling på kropscelleniveau, som vi til gengæld finder, at der er mange gode etiske/moralske grunde til at indføre - også i Danmark. Vanskelighederne ved kønscelleterapi - både de tekniske og de etiske - kan vi således lade ligge - og formentlig overlade det til fremtidige generationer.

Jeg skal dog alligevel prøve at besvare et andet af panelets spørgsmål, - nemlig om indførelse af genterapi på kropsceller kunne have konsekvenser, som medfører, at det vil være uetisk at sige nej til genterapi på kønsceller?

Dette får mig til at stille et modspørgsmål:

Hvem er det, der kunne risikere at opføre sig uetisk ved at sige nej til kønscelleterapi? Er det samfundet, som vil forhindre genterapi på kønsceller? Eller er det forældreparret, der opfører sig uetisk ved at sige nej til kønscelleterapi på det barn, de venter? - og uetisk mod hvem?
Jeg foreslår, at vi blot gentager, at kønscelleterapi ikke kommer på tale nu - uanset hvilke bevæggrunde og overvejelser der måtte foreligge.

Der blev samtidig spurgt, om genterapi, kun på kropsceller, kunne betyde, at visse arvelige sygdomme bliver mere udbredt?

Her er det vigtigt at gøre opmærksom på, at øget udbredelse af arvelige sygdomme absolut ikke er et fænomen, som er specielt afledt af genterapi. Øget udbredelse af arvelige sygdomme sker jo allerede ved behandling af mange sygdomme efter de kendte og gængse principper for sygdomsbehandling, - sygdomme, hvor patienter tidligere kun havde ringe håb om overlevelse.
Enhver forbedret sygdomsbehandling - også ved hjælp af gen-terapi - betyder mulighed for øget udbredelse af en konkret sygdom, - det er ikke et begreb, som gen-terapi isoleret skal have skyld for.

Udbredelse af en sygdom kan bedst undgås ved befolkningsscreening. Et tilbud om befolkningsscreening for at opspore anlægsbærere for en given alvorlig arvelig sygdom vil kunne modvirke udbredelse af sygdommen - og degenerering af arvemassen, hvis det er det, befolkningen vil.

Forhåbentlig bliver det snart tilladt i Danmark at udføre præimplantationsdiagnostik. Dette sker ved en kunstig befrugtning med forældreparrets egne 'materialer', æg og sæd. Når de befrugtede anlæg er ca. 8 celler store, kan man foretage genetisk undersøgelse og fastslå, hvilke af disse anlæg der har sygdommen, og hvilke der ikke har. Herefter indfører man kun fosteranlæggene uden sygdomsanlæg i livmoderen.

Og hvis kønscelleterapi skulle udføres, da blev det formentlig på 8-cellestadiet. Præimplantationsdiagnostik forventes derfor helt at overflødiggøre den frygtede kønscelleterapi, og teknikken blev allerede i 1991 omtalt af den tidligere omtalte engelske teolog, professor Dunstan, som et meget mere nærværende og sandsynligt middel end den fjerne kønscelleterapi. Hvorfor skulle man dog manipulere med det befrugtede anlæg, når man kan nøjes med at fjerne det defekte anlæg?

Jeg håber, at kønscelle-problematikken kan udgå af diskussionen, hvorefter vi kan tage fat på gen-terapi på kropsceller - somatisk genterapi. Men også her er der desværre endnu et skræmmebillede, - nemlig, om gen-terapi på kropsceller også skal bruges til udvikling/forbedring af normalegenskaber?

Atter vil jeg låne ord fra professor Dunstan's foredrag i København i 1991, hvor han omtalte gen-terapiens daværende stade, som i øvrigt ikke adskiller sig meget fra 1995-situationen, når det drejer sig om at opnå egentlig patientbehandling.

Professor G. R. Dunstan opfordrede til, at det (i 1991) 'nu burde være en etisk opgave at afpolarisere den offentlige debat om genterapi og bringe debatten til et realistisk niveau med hensyn til behandlingens rent praktiske muligheder'. Han hentydede her til de grandiose, de svulstige forestillinger om at forbedre særligt udvalgte egenskaber hos mennesket, såsom at udvikle super-atleter eller personer med stærkt forøget intelligens - og han tilføjede, at dette bidrog til en ophidset stemning i befolkningen - med forhåbninger og med skrækvisioner - som ligger langt udenfor teknikkens hensigt og forventninger.

De ansvarlige for det, vi i CF-kredse plejer at kalde 'Frankenstein-Monster-Teknologien' og den dermed ophedede debat, er de personer og grupper, som iflg. professor Dunstan ganske overser - bevidst eller ubevidst, - at genetikken er alt for kompleks - og der er umådeligt mange tekniske forhindringer at overvinde, før man overhovedet kan forestille sig at forbedre normalegenskaber.
Men i princippet er gen-terapi efter Cystisk Fibrose-patienternes opfattelse et middel til at behandle alvorlige sygdomme - og ikke en 'forbedringskur'.

Lad derfor svaret på ændring af normalegenskaber være et klart NEJ - og hjælp i stedet de mange patienter med alvorlige, behandlingskrævende sygdomme med at få udviklet en effektiv gen-terapi på kropsceller til sygdomsbekæmpelse og behandling.

Er det i alle tilfælde vores 'samaritanske pligt' at hjælpe vores medmennesker med alle til rådighed stående midler også ved hjælp af genterapi?

Sådan lød spørgsmålet, og generelt set er det efter min opfattelse i alle tilfælde vores pligt at hjælpe vore medmennesker, - vel at mærke, hvis det vi hjælper med er noget godt. Og gen-terapi på kropsceller, når det bliver en færdigudviklet og testet behandling, er godt for mange sygdomme, hvor der ikke findes anden effektiv behandlingsmulighed. Og når vi betragter det fra en etisk synsvinkel, kan vi ganske undlade at diskutere det økonomiske aspekt - det skal vi ikke blande sammen med etikken. Men hvis årsagen til spørgsmålet er økonomi, så behøver vi blot at erindre, at også traditionel medicinsk behandling kan være dyr. Bl.a. cystisk fibrose er uhyre omkostningskrævende, og det gælder også visse andre sygdomme.

Her kan vi i stedet stille spørgsmålet, om samfundet har afsat tilstrækkelige ressourcer til sundhedssektoren?- eller skal vi måske til at omfordele og budgettere anderledes mht de økonomiske ressourcer? Hvordan skal samfundets prioritere f.eks. veje og broer i forhold til behandling af syge?

Efter min opfattelse er sundhedssektoren udsultet, men det opdager vi jo først, når vi selv står med et behandlingsbehov - for os selv eller vore nærmeste. Jeg mener i de seneste dage at have hørt, at en politiker i et amt opdagede, hvor svært det var at komme igennem til vagtlægen på telefonen, - men det siges, at dette forhold nu er blev ændret.

Vil genterapi påvirke vores menneskesyn? blev der spurgt,
- hvad med vores opfattelse af sygdom - og påvirker genterapi normalbegreber?

Jeg håber, at det er klart, at CF-gruppen ikke anser genterapi på kropsceller som hokuspokus. Det er bare en anden behandlingsform. Eller som en patient udtrykte det i en TV-udsendelse: 'Du / I har noget, som jeg også gerne ville have haft.'

Vi kan faktisk tale om gen-terapi som en grøn behandling, da det er mere miljøvenligt mod kroppen og omgivelserne at bruge menneskeceller - på den naturlige måde, hvorpå cellen fungerer. Gen-terapi er ikke magi.

Ønsket om et godt helbred er fremherskende i befolkningen, hvor en stor del bruger mange kræfter og midler på at holde sig i form. Tænk blot på helsestudier og den kolossalt store omsætning i forretningslivet med helsekost, helseprodukter, helsebehandlinger og meget mere. Det, der driver befolkningen, er ønsket om en perfekt krop - en sund sjæl i et sundt legeme. Fitness - næsten for enhver pris. Og WHO har erklæret SUNDHED FOR ALLE ÅR 2000.

Når man iagttager de anstrengelser, befolkningen udøver for at opnå bedre helbred, tør jeg påstå, at mennesker stræber efter godt helbred som det normale. Vi går jo også til læge, når vi er syge - for at blive helbredte. I den forbindelse er gen-terapi bare et nyt lægemiddel på linie med anden medicin - og påvirker således ikke på særlig eller ny vis vort menneskesyn.

Vi har i denne sommer i pressen kunnet læse om 'genterapi af hårceller i kampen mod gråt hår. Det er tankevækkende, at denne nyhed fandt vej til et stort antal dagblade. De ved, hvad der sælger! Måske kunne dette flytte en del forretning fra frisørerne til hospitalssektoren, - eller mon fremtidens frisører skal have udvidet uddannelsen med en kursus i gen-terapi? Spøg til side - men det er igen et eksempel på, at gen-terapi kunne vise sig at være blot et ny middel i frisørfagets farveudvalg - og således ikke er en ny påvirkning af menneskers normalbegreber. Og jeg regner med fortsat selv at skulle betale for min hårfarve.

Og der er spørgsmålet, hvorvidt vi fralægger os ansvaret for krop og adfærd - og giver generne skylden.

De arme gener, - de får nu skyld for meget. Vi har i mange år kendt begrebet at arve noget fra forældre og tidligere generationer, hvadenten det drejer sig om udseende, migræne eller temperament. Men det er, som om det hele er blevet lidt mystisk. Og mystikken indtraf, da arvemassen fik navn, efter at Watson og Cricks i 1953 opdagede DNA og derefter i detaljer kunne beskrive arvemassen.

Menneskeheden har kendt begrebet arv længe før 1953 - og vi har altid kunnet give arven skylden. Det er ikke noget nyt, som er affødt af ordet 'gener'.

Jeg må gentage, at gen-terapi på kropsceller opfattes som en ny, bedre behandlingsmetode, hvormed man forhåbentligt kan blive i stand til at behandle ikke blot sygdommens symptomer, men selve sygdommens årsag. Det er ikke hokuspokus, men en behandling, som bør introduceres via de sædvanlige kanaler for behandlingsforsøg - nemlig Det Videnskabsetiske Komitesystem.
Jeg aner angsten og frygten i spørgsmålet - om at sikre patienterne ret til frit at vælge mellem gen-terapi(behandling) og andre behandlingsformer. Patienter har altid ret til at afslå en behandling. Behandling er et tilbud, og jeg har ikke fantasi til at forestille mig, hvem der skulle kunne gennemtrumfe, at en patient skal behandles med gen-terapi mod sin vilje.

Hvordan er børn/fostre stillet i forhold til denne lovgivning?

Hvad børn angår, er der klare regler for, at det er forældrene, som på barnets vegne afgiver informeret samtykke.

Med hensyn til fostre låner jeg endnu engang ord fra professor G. R. Dunstan fra UK - og deler ganske hans opfattelse, at - hvad der ikke er tilstede, - what is not yet in being - kan heller ikke forbindes med begreber som ret, valg og samtykke. Ingen af os har jo heller givet samtykke til vor undfangelse.

Spørgsmålet om patienters DNA-profil og andre helbredsoplysninger finder jeg ikke hænger specielt sammen med gen-terapi, men hører hjemme under beskyttelse af følsomme oplysninger, og dette emne er nok for omfattende til at kunne nås indenfor den tildelte taletid i dag.

Som afslutning vil jeg tillade mig at nævne, at jeg tror og håber, at de mange tvivlsspørgsmål, som panelet har givet udtryk for, vil være besvarede, allerede når næste generation forlader skolen. Skoleungdommen i folkeskolen, gymnasier og andre uddannelsesinstitutioner rekvirerer nemlig store mængder oplysninger også fra vor organisation til brug ved elevernes biologiopgaver, hvor genetik er på dagsordenen.

Også den yngste generation er velinformeret.
Det så jeg et eksempel på i slutningen af 1994. November-nummeret af ONKEL JOAKIM, som udgives af Serieforlaget/Egmont Gruppen, indeholdt spændende læsning for de mindste.
En historie, der gik over 29 sider, berettede om, at Onkel Joakim så gerne ville vinde årets konkurrence om den bedste bomuldshøst, men en grum fjende havde sørget for, at hans marker var inficeret med en væmmelig larve, som spiste planterne.
Onkel Joakim opsøgte derfor Georg Gearløs og bad om hans hjælp, og efter mange overvejelser mente Georg Gearløs, at man kunne forsøge med den nyeste bioteknologi....gensplejsning. Han havde heldigvis udvundet anti-larve-gener af en bakterie.
Og Georg Gearløs fik hjælp af Rip, Rap og Rup, som blev videnskabelige rådgivere, for de havde lært biologi i skolen. De blev omdannet til små gen-færger og bevægede sig rundt i cytoplasmaet og talte hjemmevante om kromosomer, enzymer, cellemembraner og cellekernen. Da de fandt det rette sted på DNA-tråden, blev der skåret over, splejset, indsat nye gener. Anti-larvegenerne kom på plads og blev en del af DNA-molekylet - og virkede.
Den spændende historie endte med, at Onkel Joakim vandt den eftertragtede pris og en check på 1 mio. kroner, som han - hjulpet på vej af de andre - omsider besluttede sig til at skænke til gen-forskningen, for 'det er vigtigt, at der bliver forsket meget i det'.

Denne historie kan sammenholdes med cystisk fibrose-patienternes største ønske, som er, at gen-forskerne får ro og mulighed for at udviklet en egnet vektor/transportmekanisme - en gen-færge - til at bringe CF-genet ind i cellerne.

I USA og England er der foretaget flere gen-terapiforsøg på cystisk fibrose-patienter, men en af de anvendte 'gen-færger' - adeno-virus - volder problemer, da den forårsager infektion.
Der er derfor behov for økonomiske midler til fortsat forskning, hvis vi skal gøre os håb om en både sikker og effektiv 'gen-færge'. Men allermest er der behov for, at forskerne få ro og fred til at fortsætte deres arbejde for at nå frem til en effektiv årsagsbehandling til gavn for patienterne.
Og dette kan kun lade sig gøre takket være frivillige forsøgspersoner, som tilbyder at medvirke i disse tidlige forsøg. Vi udtrykker derfor vor dybeste taknemlighed og respekt overfor de talrige amerikanske og engelske cystisk fibrose-patienter, som stiller sig til rådighed i disse forsøg. De er alle så alvorligt syge, at de slet ikke kan gøre sig håb om selv at få gevinst af den fremtidige behandling. De gør det udelukkende for at hjælpe yngre medpatienter, som forhåbentlig kan få nytte heraf.

5. Hvilke etiske/moralske grunde er der for/imod genterapi på køns- og kropsceller?

Skal genterapi på kropsceller kun bruges til sygdomsbekæmpelse/forebyggelse, eller også til udvikling/forbedring af normalegenskaber?
Vil indførelse af genterapi på kropsceller kunne have konsekvenser, som medfører, at det vil være uetisk at sige nej til genterapi på kønsceller? Vil eksempelvis genterapi, kun på kropsceller, kunne betyde, at visse arvelige sygdomme bliver mere udbredt?
Er det i alle tilfælde vores 'samaritanske pligt' at hjælpe vores medmennesker med alle til rådighed stående midler også ved hjælp af genterapi?

Hvordan vil anvendelse af genterapi påvirke vores opfattelse af sygdom?
Vil anvendelse af genterapi påvirke menneskenes normalbegreber (normal/unormal)?
Vil vi fralægge os ansvaret for vores krop og adfærd (under mottoet: "det er genernes skyld")?