Før fik man smæk - Nu får man PEP

‘Bankning’

Merete Falk: 'Gammeldags lungefys' bestod af bank, vibrationer, åndedrætsøvelser, stødning og hoste i syv forskellige drænagestillinger. De senere år er effekten af de forskellige behandlingskomponenter blevet nøje vurderet. Der foreligger efterhånden adskillige undersøgelser.

De har vist, at den effektive del af behandlingen er den, hvor patienten selv er aktiv: stødning, (forceret ekspirationsteknik=FET) og hoste. Bank bedrer ikke behandlingsresultatet.

Tværtimod kan man med fordel erstatte den gammeldags, overvejende passive, behandling med en aktiv behandling: stødning og hoste suppleret med dybe vejrtrækninger. Stød og host virker imidlertid kun som rensemekanisme i de store centrale luftveje. Men ved cystisk fibrose er sekret i små perifere luftveje en medvirkende årsag til luftvejsobstruktion, og det er ofte blevet understreget, at man burde finde lungefysioterapeutiske metoder, der kunne rense op i hele bronkietræet.

PEP

Der var grund til at antage, at man kunne gøre små obstruerede luftveje tilgængelige for lungefysioterapi ved at supplere stødning og hoste med positivt luftvejstryk under udåndingen - (på engelsk kaldet Positive Expiratory Pressure, forkortet til PEP).

Forudsætningen for at få slim op af luftvejene er, at der kan komme luft om bag slimet og føre det opad. Fig. 1 er en skematisk tegning af en lille luftvej med obstruktion/sekret (det sorte område); den illustrerer PEP's virkningsmekanisme. Når man holder et positivt tryk i luftvejene under udåndingen (fig. til venstre), er der mere luft i lungen. Luftvejene udvides og holdes åbne. Luften kan derved komme om bag slimet i obstruerede, perifere luftveje, - mobilisere det og føre det opad til de store, centrale luftveje. Hoste og stødning skulle derved give større gevinst end ved normal udånding, (fig. til højre), hvor nogle små luftveje får lov at kollabere (falde sammen), og sekret og luft bliver fanget.

Med PEP-masken havde man fået et enkelt system, som var let at anvende. Ved at tilpasse udåndingsmodstanden, mens PEP måles på et manometer, kan man sikre, at det nødvendige tryk på min. 10 cm vand bliver opnået. Der var således god basis for at undersøge, om man ved cystisk fibrose kunne have gavn af lungefysioterapi i form af PEP som supplement til stødning og hoste.

Den første undersøgelse

Den første PEP-undersøgelse blev foretaget af Mette Kelstrup og Philip Tønnesen. De sammenlignede effekten af én måneds PEP med effekten af én måneds 'gammeldags' behandling. Bedømt med resultaterne af lungefunktions- og røntgenundersøgelse kunne PEP-behandling sagtens erstatte den 'gammeldags' behandling.

De patienter, som deltog i undersøgelsen, angav, at de fik hostet meget mere op med PEP og var yderst tilfredse med denne selvadministrerede behandling. Disse patienter fik lov at fortsætte med PEP-behandling. En gentagelse af lungefunktionsundersøgelsen 6 mdr. senere viste, at PEP også på lidt længere sigt er god lungefysioterapi.

Sådanne korttids PEP-maskeundersøgelser foretaget på CF-centre i andre lande har givet lignende resultater.

Akutstudie vedr. behandlingseffekt

For at få bedre indblik i de forskellige behandlingsmetoders virkning foretog vi en undersøgelse, hvor man så på den umiddelbare effekt af disse fire behandlingsmetoder:

den gammeldags behandling: stillingsdrænage, bank, respirationsøvelser, stødning og hoste,
stillingsdrænage, PEP, stødning og hoste
siddende, PEP, stødning og hoste
siddende, respirationsøvelser, stødning og hoste.

14 CF-patienter deltog i undersøgelsen; de fik hver de nævnte fire behandlinger.
Der blev bragt væsentligt mere sekret op med de behandlinger, hvor patienterne selv var aktive, end med den 'gammeldags', passive behandling. Det allerbedste resultat blev opnået, når PEP supplerede stødning og hoste. Måling af iltindhold i blodet indgik også i undersøgelsen. Under PEP-behandlingerne - og under stødning alene - var der en betydelig bedring i blodets iltindhold, - størst og længstvarende ved PEP, siddende, hvor en gevinst stadig kunne noteres 40 min. efter behandlingen.

Vi fandt, at undersøgelsen viste, at PEP + stødning var en effektiv behandlingsmetode. Da stillingsdrænage ikke øgede behandlingens effekt, var PEP, siddende at foretrække. De, som deltog i undersøgelsen, havde samme mening. 11 foretrak PEP, siddende, fordi det var nemt, effektivt og gav mulighed for behandling når som helst.

Resultaterne af disse undersøgelser førte til, at CF-Centret på RH i 1982 indførte PEP-behandling som lungefysioterapi.

(Red.: De voksne, danske CF-patienter, der deltog i den internationale CF-kongres i England i 1984, informerede medpatienter fra den øvrige verden om denne nye behandlingsfrihed ved hjælp af en poster med overskriften: We use the PEP-MASK ANYTIME ANYWHERE - se foto.)

Vi mente, at det øgede iltindhold i blodet ved PEP, siddende, kunne tyde på en bedre perifer ventilation. For at få det belyst fik 12 CF'ere før, under og efter PEP-behandling foretaget lungefunktionsmålinger, som bl.a. kunne afspejle ændringer i de små, perifere luftvejes funktion.
Resultaterne viste, at under PEP blev nogle dårligt ventilerede og aflukkede luftveje åbnet og ventileret bedre, idet ventilationsdistributionen i lungen blev mere ensartet, - dvs. den indåndede luft blev mere ensartet/bedre fordelt i lungen. Volume of trapped gas (VTG) mindskedes, dvs. at mængden af luft, fanget i små luftveje, mindskedes.
Også ved cystisk fibrose syntes PEP at have den tilstræbte virkning, (fig.1).

Produktkontrol

Såvel umiddelbart - som på kortere og lidt længere sigt - havde PEP-maske-behandling givet gode resultater. For at se, om lang tids daglig PEP kunne medvirke til at bevare lungefunktionen, lavede vi en produktkontrol.

23 CF'ere fik foretaget lungefunktionsundersøgelser, som var mere omfattende end de sædvanlige 'pusteundersøgelser', da de påbegyndte PEP-behandling.
Undersøgelsen varede fire år. De første to år blev lungefunktionsmålingerne gentaget hvert halve år; derpå efter tre og fire års PEP.

Vi målte:

VCin: den inspiratoriske vitalkapacitet - dvs. det maximale volumen, der kan indåndes efter en maximal udånding,
FVC: den forcerede vitalkapacitet - dvs. det maximale volumen, der kan udåndes ved en forceret udånding efter en maximal indånding,
FEV1 forceret ekspiratorisk volumen på 1 sek. - dvs. det maximale volumen, der kan udåndes på 1 sek. ved en forceret udånding efter en maximal indånding,
RV recidualvolumen - dvs. det volumen luft, der er i lungerne efter en maximal udånding,
TLC: den totale lungekapacitet, - dvs. hele det volumen, som findes i lungerne efter en maximal indånding, altså TLC = VC + RV.

Efter et halvt års PEP var der en forbedring af VCin; den blev bevaret undersøgelsen ud. I den første halvdel af undersøgelsesperioden var der forbedringer af FVC og FEV1. Vi kunne derimod ikke notere nogen forværring af lungefunktionen.

Ved undersøgelsens afslutning kunne vi således konstatere, at lungefunktionen var blevet bevaret i fire år. PEP brugt som en del af det faste lungeregime tjente altså også på længere sigt sit formål som forebyggende lungefysioterapi.

Fysisk aktivitet kontra PEP

Cystisk fibrose er ingen hindring for fysisk aktivitet. Regelmæssig fysisk aktivitet resulterer i bedre eller bevaret kondition, muskelstyrke, smidighed. Man skal imidlertid ikke forvente, at fysisk aktivitet forbedrer lungefunktionen. Der er i nogle tilfælde set opmuntrende resultater efter kortere eller længere tids træning; men undersøgelser, hvor der også indgår grupper, som ikke træner, har ikke kunnet bekræfte, at træning forbedrer lungefunktionen.

Fysisk aktivitet af typen konditionstræning er blevet tillagt en hostefremmende og sekretfjernende virkning, og det er blevet foreslået, at man kunne anvende sådanne træningsformer som lungefysioterapi.

En svensk CF-undersøgelser fra Lund viste, at en gruppe patienter, som indlemmede stødning og hoste i deres daglige træningsprogram, kunne udelade den gammeldags lungefysioterapi. Men det er ikke vist, at træning er lig med lungefysioterapi.

CF-patienter og patientfamilier har i tidens løb spurgt, om daglig fysisk træning ikke var ligeså godt som daglig PEP-behandling. For at kunne give et ordentligt svar har vi sammenlignet effekten af fysisk træning med effekten af PEP på lungefunktionen og vægt af sekret, hostet op.
I undersøgelsen deltog 12 CF-patienter, som alle gennemførte disse to regimer:

I perioden 5 min. før og i opfølgningsperioden 15 min. efter de to behandlinger skulle deltagerne hoste og støde, når de havde lyst til det/brug for det. Derudover blev de bedt om at hoste og støde grundigt én gang før og tre gange efter hver behandling.

Der blev foretaget de samme lungefunktionsundersøgelser som ved det tidligere PEP-akutstudie. Også denne gang blev lungefunktionen målt før, - de sidste minutter af - og 15 min. efter hver behandling. Da Volume of trapped gas (VTG) ikke kunne måles under træning, blev den undersøgelse først gentaget efter behandlingerne.

Der blev hostet meget mere op under PEP end under træning. Kun to hostede under træning, og hver kun én gang. I perioderne før de to behandlinger blev der derimod hostet lige meget op. Det blev der også i perioderne efter de to behandlinger. Det så altså ikke ud til, at man under træning fik løsnet sekret, som så blot skulle hostes op bagefter. Målt med sekret hostet op under og efter behandlingen var PEP stadig mest effektiv.
Under og efter behandlingen var der flg. ændringer i lungefunktionen:
Såvel under som efter PEP var ventilationsdistributionen mere ensartet. Endvidere var Volume of trapped gas (VTG) mindsket efter behandlingen.
Under træning blev ventilationsdistributionen derimod mere uensartet; 15 min. efter træningsperioden var de målte værdier ikke længere forskellige fra startværdierne.

At der 15 min. efter PEP stadig var en bedre perifer luftvejsfunktion, tyder på, at der under behandlingen blev fjernet sekret fra små luftveje. Den uensartede ventilationsdistribution under træning kan have bidraget til, at træning gav ringere resultat mht. til at få hostet op.
Som nævnt tidligere (fig. 1) kan man næppe få sekret op fra små obstruerede luftveje, medmindre man får åbnet dem, så luften kan komme om bag sekretet perifert. PEP virker åbenbart sådan, men det gør træning tilsyneladende ikke.

Desuden bad vi deltagerne om at rense de store luftveje ved at hoste og støde før de indledende lungefunktionsundersøgelser. Måske har man herved undgået den hoste under træning, som andre har observeret.

Under alle omstændigheder viste undersøgelsen, at PEP og træning ikke har samme umiddelbare virkning. Som lungefysioterapi er PEP-behandling at foretrække, - så får man bragt noget sekret op.

Gælder det kondi, muskelstyrke, smidighed, er fysisk aktivitet til gengæld sagen.
Så mht. PEP/fysisk aktivitet ved cystisk fibrose er det næppe et spørgsmål om enten/eller, snarere både/og.

PS fra red.:

Betydningen af fysisk aktivitet og en god kondition er altid blevet understreget overfor patienterne og deres forældre af behandlerteamet, hvad man også kan læse i stort set alle danske CF-pjecer. Og for langt de flestes vedkommende er fysisk aktivitet på lige fod med raske jævnaldrende da også en naturlig del af tilværelsen. God kondition kan hænge sammen med et godt velbefindende, hvad enten man har CF eller ej; nogle CF’ere hævder, at de får bedre appetit ved at drive fysisk aktivitet, selvom de så skal spise endnu mere, da der er øget energiomsætning ved udøvelse af fysisk aktivitet. Måske er der snarere tale om, at de får mere lyst til at spise - bliver mere kropsbevidste?
Men der er nu et klart svar på et ofte diskuteret spørgsmål, nemlig at fysisk aktivitet ikke kan erstatte PEP, når det gælder om at få renset de små luftveje ved CF. Og man fristes til at foreslå: Mon ikke det er en god idé, at CF’ere renser luftvejene, før de går ud og træner. Derved slipper de måske for at skulle stoppe den fysiske aktivitet for at hoste! PEP før fysisk aktivitet lyder som en god løsning.