Cystisk Fibrose og CF-Diabetes Af ERIK WENDEL,
Tidligere troede man, at diabetes (sukkersyge) kun optrådte hos en begrænset del af patienter med cystisk fibrose. I 1988 indledte man den første danske undersøgelse om sammenhængen mellem cystisk fibrose og diabetes, og i 1990-91 blev der afholdt en række diabetes-kurser for CF-familier, hvor læge Susanne Lanng, RH, og overlæge Jørn Nerup, Steno Diabetes Center, orienterede om resultatet af undersøgelserne på de danske CF-patienter. Undersøgelserne viste, at CF-diabetes er noget, der kommer med stigende alder. Den første artikel i CF-bladet herom blev bragt i nr. 4/91. Artiklen nedenfor er skrevet på baggrund af indlæg ved CF-familiekurset i november 1999 af afdelingslæge, dr. med. Susanne Lanng, CF-Center-Rigshospitalet. Sukkersyge er hos CF-patienter ikke en ny sygdom, men en del af sygdommen cystisk fibrose. Indenfor de første 10 leveår er der meget få patienter, der udvikler sukkersyge. På Rigshospitalet er det endnu kun fire patienter, og alle fire har formentlig fået det, som man normalt kalder børne- og ungdomssukkersyge. Når CF-patienterne er omkring 10 år gamle, har ca. 1% diabetes mellitus, - omkring 20 år gamle har ca. 13% udviklet diabetes, og omkring 30 års-alderen har godt halvdelen udviklet diabetes. Det er altså en komplikation ved cystisk fibrose, som tiltager med alderen. I gennemsnit er pigerne 17 år og drengene 21 år, når de udvikler diabetes. Bugspytkirtlen (pancreas) og dens funktion: Bugspytkirtlen har to hovedfunktioner. Den ene funktion er at producere enzymer til tarmen i form af Lipase (nedbryder fedtstoffer), Amylase (nedbryder sukkerstoffer) og Protease (nedbryder æggehvidestoffer). Den anden funktion er at producere mange forskellige hormoner, hvoraf insulin ere det vigtigst, og det er insulinmangel, der medfører diabetes. Insulins opgave er at transportere sukker fra blodbanen over i cellerne, så disse får brændstof til at udføre deres arbejde i kroppen. Når vi spiser sukker, sender kroppen et signal til bugspytkirtlen om at producere insulin, som frigives i blodbanen. Hvis man ikke har insulin, kan sukkeret ikke transporteres over i cellerne, men forbliver i blodbanen og medfører højt blodsukker og udskillelse af sukker i urinen. Ved det vi normalt kender som børne- og ungdomssukkersyge, har patienterne kun ganske få eller slet ingen insulin-producerende celler i bugspytkirtlen, modsat den såkaldte gammelmands-sukkersyge, hvor patienterne har insulin-producerende celler som andre, men insulin virker ikke som det skal. Insulinet kan ikke bringe sukker fra blodbanen over i kroppens celler. I modsætning til patienter med børne- og ungdomssukkersyge har CF-patienter insulin-producerende celler, men der er færre af dem. Årsagen hertil er, at bugspytkirtlen, hvor de insulin-producerende celler findes, hos CF-patienter gradvist omdannes til fedt- og bindevæv. Når CF-patienterne udvikler diabetes, har de insulin, men de har mindre end normalt. Man kan ikke gøre noget for at øge/stimulere denne produktion. Hos CF-patienter med diabetes er insulinproduktionen både nedsat og forsinket i forhold til normale. Det er den også hos CF-patienter med normalt sukkerstofskifte, men i mindre grad.
Når man undersøger, om en person har sukkersyge eller ej, måler man kroppens evne til at fjerne sukker fra blodet. Metoden kaldes en sukkerbelastning. Patienten møder fastende om morgenen, og der tages et faste-blodsukker (ved blodprøve i øret). Derefter drikker patienten en sukkeropløsning udregnet efter vægt. Efter 1 og 2 timer måler man på ny blodsukkeret ved en blodprøve, og undersøgelsen er færdig. Patienten skal i de to timer fortsat være fastende og i ro. Blodsukkeret efter to timer bruges til at
bestemme, om patienten har diabetes eller ej. Hos en normalperson (uden CF og uden sukkersyge) stiger blodsukkeret, efter man har indtaget sukker, og de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen frigiver næsten omgående insulin. Efter 15-30 minutter virker insulin, og blodsukkeret falder jævnt tilbage til det normale niveau indenfor de to timer, sukkerbelastningen varer. Hos en CF-patient uden sukkersyge med normal
sukkerbelastning - er de insulinproducerende celler lidt længere tid (næsten en time) om
at frigive insulin. Blodsukkeret holder sig derfor oppe lidt længere end normalt, men
efter to timer har patienten normalt blodsukker. Tolkning af måleresultater for cystisk fibrose-patienter Hvis patienten har en blodsukkerværdi på over 12,2 mmol/l, når belastningen er afsluttet (2 timers værdien) og har symptomer på diabetes (stor tørst, hyppig vandladning, tågesyn, vægttab), er diabetesdiagnosen sikker, og patienten skal formentlig have insulin. Hvis patienten har en blodsukkerværdi over 12,2 mmol/l, men er uden symptomer på diabetes, foretages en ny sukkerbelastning inden for den næste måned. Hvis denne sukkerbelastning på ny viser en blodsukkerværdi på over 12,2 mmol/l, så er diagnosen CF-diabetes. Hvis patienten ved anden måling har et blodsukker under 12,2 mmol/l, foretages først en ny måling efter ca. 6 måneder eller ved symptomer på diabetes. Hvorfor er det vigtigt at diagnosticere CF-diabetes? For at belyse dette har man på CF-Center-RH set på gruppen af de første 38 CF-patienter, der fik konstateret CF-diabetes - og sammenlignet dem med en kontrolgruppe på 38 patienter uden CF-diabetes. Man sammenlignede de to grupper i en periode, der gik 6 år tilbage fra det tidspunkt, hvor CF-patienten udviklede diabetes. Dette rejste spørgsmålet: Var det en gruppe af de dårligste patienter, der udviklede CF-diabetes, eller var det sukkersygen, der bevirkede, at patienterne fik det tiltagende dårligt igennem denne seksårige periode? For at forsøge at svare på dette undersøgte man de første 18 patienter, der blev insulinbehandlet og sammenlignede dem med 18 CF-patienter med normalt sukkerstofskifte. Man undersøgte de samme parametre, som ovenfor (vægt, lungefunktion og forbrug af pancreasenzymer) og det viste sig, at ved at give patienterne insulin så man, at faldet i vægt og lungefunktion og det øgede forbrug af pancreasenzymer vendte, således at patienterne rettede sig, specielt i de første 3 måneder, men de fortsatte denne gode tendens de følgende 2 år, indtil deres kliniske tilstand var som gruppen uden diabetes. Det blev derfor konkluderet, at diabetes påvirker cystisk fibrose i en negativ retning, og at insulin kan afhjælpe dette. CF-patienter med diabetes har risiko for udvikling af senfølger såsom påvirket nyrefunktion, påvirket syn og nedsat følsomhed i fødderne ligesom hos patienter med andre former for diabetes (børne- og ungdomssukkersyge og gammelmandssukkersuge). Men jo bedre sukkersygen er reguleret, jo mindre risiko for senfølger. Findes der en lettere måde at stille diagnosen CF-diabetes på end ved sukkerbelastninger? På Rigshospitalet begyndte man for 10 år siden at fokusere på sukkersyge hos patienter med cystisk fibrose og har siden da foretaget mere end 3000 sukkerbelastninger. Nogle patienter føler, at sukkerbelastningerne er besværlige, og man har derfor undersøgt, om der skulle være en lettere måde at diagnosticere diabetes hos CF-patienter. Normalt er symptomerne på diabetes: Stor tørst, hyppig vandladning, tågesyn og uforklarlig træthed samt vægttab. Den øgede tørst og de hyppige vandladninger skyldes, at der ikke er tilstrækkelig insulin til at bringe sukkeret fra blodet ind i cellerne. Sukkeret forbliver i blodet, man får sukker i urinen, og det trækker mere vand ud, således at vandladningerne bliver større. Man får derfor øget tørst, så kroppen kan kompensere for det forøgede væsketab. Samtidig kan patienterne få såkaldt tågesyn, fordi sammensætningen af væsken i øjeæblet - på grund af det høje sukkerindhold i blodet - ændres. Patienterne føler sig trætte og taber i vægt, fordi den mængde sukker, der normalt skulle føres ind i cellerne og virke som energi, tabes i urinen. Man kunne derfor antage, at det var nok blot at se efter symptomerne for diabetes hos CF-patienterne. Imidlertid har det vist sig, at disse "klassiske" symptomer kun er tilstede hos 30% af de patienter, som samtidig havde en sukkerbelastning, der klart påviste diabetes. Derfor er det ikke tilstrækkeligt blot at lede efter symptomer på diabetes. En anden nem måde at stille diagnosen diabetes på kunne være at måle Hæmoglobin A1c, den såkaldte langtidsprøve, som er et udtryk for den gennemsnitlige blodsukkerværdi hos patienten gennem de seneste 4-6 uger. Normalt er værdien mellem 4,1 og 6,4%. Hos de patienter, der havde en diabetisk sukkerbelastning, fandt man, at HbA1c kun var forhøjet hos ca. 25% af patienterne. Derfor er denne metode heller ikke tilstrækkelig sikker. En tredje metode kunne være at måle fasteblodsukker. WHO (World Health Organisation) har defineret, at fasteblodsukker over 7,8 mmol/l viser, at patienten har diabetes. ADA - den amerikanske diabetesorganisation, arbejder med en anden fasteblodsukkerværdi, der er lidt lavere end WHO - nemlig 7,0 mmol/l. Når sukkerbelastningen viste, at patienten havde diabetes, var fasteblodsukkeret kun forhøjet hos henh. 17% (iflg. WHO) og 35% (iflg. ADA). Denne metode kunne heller ikke bruges til at diagnosticere alle CF-patienter med CF-diabetes. Endelig forsøgte man at sammenholde de tre metoder, dvs. symptomer på diabetes og/eller forhøjet HbA1c værdi og/eller forhøjet fasteblodsukkerværdi (både værdien på 7,8 mmol/l og værdien på 7,0 mmol/l) for at se, om man derved kunne "fange" alle CF-patienter, der udviklede CF-diabetes. Denne kombinationsmetode diagnosticerede imidlertid kun ca. halvdelen af alle de patienter, der ved sukkerbelastningen havde en klar diabetesdiagnose. Det er altså kun ved en sukkerbelastning, at man kan diagnosticere alle CF-patienter med CF-diabetes. Kost CF patienter skal generelt spise så meget - og så tit - de kan, da energibehovet for nogle er højere end hos raske personer. CF-patienter med diabetes har et lignende energibehov. For at opnå dette er det nødvendigt med et højt indtag af både fedtstoffer, protein og sukker. Når man udvikler diabetes, skal kosten ikke ændres drastisk. Man skal blot undgå uhæmmet sukkerindtagelse, og der anbefales f.eks. sukkerfri sodavand /saft-light-produkter. Patienten skal gerne spise 6 måltider om dagen, 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider, og de skal alle bestå af en kombination af fedtstoffer, protein og sukker. For at opnå tilfredsstillende blodsukkerkontrol skal patienten ikke reducere på madindtagelsen, men øge insulin. Når patienten har udviklet diabetes, anbefaler man måling af blodsukkerprofiler ved måling af blodsukker før og halvanden time efter alle måltider samt inden sengetid 1-2 gange om måneden. Herudover måling af blodsukker om morgenen og inden sengetid, gerne dagligt, således at man kan justere insulin tilfredsstillende og opnå bedre kontrol af sin sukkersyge og dermed forbedre sin vægt og lungefunktion. KONKLUSION Hos CF-patienter: - Ved CF-diabetes er insulinproduktionen nedsat og forsinket.
Red.: Susanne Lanng blev dr. med. i 1996 ved forsvar af sin disputats med titlen: Glucose Intolerance in Cystic Fibrosis. I forordet til sin disputats takkede Susanne Lanng en række personer og organisationerr, som havde bidraget til hendes arbejde og skrev bl.a.: First of all, I wish to express my warmest thanks to all the CF patients who volounteered again and again in our series of studies in spite of their already very burdensome condition." Disputatsen var baseret på en række undersøgelser, som Susanne Lanng foretog i årene 1989 til 1993 ved CF-Centret på Rigshospitalet og Steno Diabetes Center: Lanng S, Thorsteinsson B, Erichsen G, Nerup J, Koch C: Glucose tolerance in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1991a; 66: 612-616. Lanng S, Thorsteinsson B, Lund-Andersen C, Nerup J, PO Schiøtz, Koch C. Diabetes mellitus in Danish cystic fibrosis patients: prevalence and late diabetic complications. Acta Paediatr 1994a; 83:72-77. Lanng S, Hansen A, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Glucose tolerance in patients with cystic fibrosis: a five year prospective study. Brit Med J 1995; 311: 655-659. Lanng S, Schwartz M, Thorsteinsson B, Koch C. Endocrine and exocrine pancreatic function and the D F508 mutation in cystic fibrosis. Clin Genet 1991b; 40: 345-348. Lanng S, Thorsteinsson B, Pociot F, Marshall MO, Madsen HO, Schwartz M, Nerup J, Koch C. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: genetic and immunological markers. Acta Paediatr 1993a; 82: 150-154. Lanng S, Thorsteinsson B, Røder M, Ørskov C, Holst JJ, Nerup J, Koch C. Pancreas and gut hormone responses to oral glucose and intravenous glucagon in cystic fibrosis patients with normal, impaired, and diabetic glucose tolerance. Acta Endocrinol 1993b; 128: 207-214. Lanng S, Thorsteinsson B, Røder M, Nerup J, Koch C. Insulin sensitivity and insulin clearance in cystic fibrosis patients with normal and diabetic glucose tolerance. Clin endocrinol 1994c; 41: 217-223. Langg S, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Influence of the development of diabetes mellitus on clinical status in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr 1992; 151: 684-687. Lanng S, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Diabetes mellitus in cystic fibrosis: effect of insulin therapy on lung function and infections. Acta Paediatr 1994b; 83: 849-853.
|
