Skal Danmark indføre
anlægsbærerscreening for CF?

Af lektor HANS CLAUSEN
Fra CF-blad 3/1997 

Anlægsbærerscreening for cystisk fibrose

Anlægsbærere for sygdommen cystisk fibrose (CF) blev tidligere identificeret efter fødslen af et barn med CF, idet begge forældre var raske anlægsbærere.
Anlægsbærere ved normalt ikke, at de er bærere af en lidelse, som kan udgøre en reproduktiv risiko, hvis deres partner er anlægsbærer for samme lidelse. Ca. 3% af befolkningen er raske anlægsbærere.
Kloning og sekventering af genet for CF samt identifikation af et antal sygdomsfremkaldende mutationer har nu gjort det muligt at identificere de fleste raske anlægsbærere for CF i Danmark forud for fødslen af første barn.
Mulighederne for at forebygge fødslen af børn med cystisk fibrose gennem anlægsbærerscreening af befolkningen er fra starten af 90’erne blevet undersøgt i flere pilotprojekter rundt om i verden. Anlægsbærerscreening er her blevet tilbudt forskellige befolkningsgrupper på forskellig måde af forskellige aktører i sundhedsvæsenet. Afdelingen for Klinisk Genetik på Rigshospitalet var blandt de første til at igangsætte et pilotprojekt om anlægsbærerscreening for CF. Dette projekt er sammen med 15-20 andre projekter nu afsluttet og rapporteret.
En screening af befolkningen for anlæg for CF vil give par, hvor begge er anlægsbærere, mulighed for at få kendskab til en reproduktiv risiko, som de ikke er klar over de har, forud for fødslen af første barn. Fødslen af børn med CF vil derved kunne undgås.

Testning: hvornår, hvordan, hvem?

Anlægsbærerscreening kan udføres på et hvilket som helst tidspunkt i livet: På befrugtede æg, nyfødte, skolebørn, unge forud for pardannelse, par forud for fødslen af første barn, voksne i den reproduktive alder samt gravide. Næsten alle screeninger er hidtil blevet tilbudt voksne i den reproduktive alder eller gravide kvinder. For effektivt at nedbringe antallet af børn født med CF skal screeningen tilbydes inden fødslen af det første barn.
De fleste anlægsbærerscreeninger for (andre) recessive (= vigende arvegang) lidelser er foregået under kvindens første graviditet. Det har både fordele og ulemper. Det giver høj tilslutning, da den foregår på et tidspunkt, hvor parret er optaget af reproduktive spørgsmål. Screening af gravide kan imidlertid kun anvendes, hvis prænatal diagnostik (fosterundersøgelse) og abort er acceptabel for kvinden/parret. Screening i svangreperioden medfører også begrænsninger i parrets reproduktive muligheder. Et par kan ikke vælge kunstig befrugtning, adoption mv., hvis det ved testning under svangerskabet viser sig, at begge er anlægsbærere og prænatal diagnostik og abort ikke er acceptabel for dem.
Screening forud for svangerskabet løser disse problemer, men skaber andre. Parret bevarer flest reproduktive muligheder (kunstig befrugtning, adoption mv.), når screeningen foregår, inden graviditet er indtrådt. Men motivationen for testning er lav forud for svangerskabet. Screeningen opnår derfor ikke særlig stor tilslutning, bliver mindre systematisk og når især de højt uddannede og socialt bedst stillede.
En anlægsbærertest kan tilbydes individuelt, parvis eller som totrinstestning, hvor først den ene part (oftest kvinden) testes, hvorefter partnere til anlægsbærere testes.
I princippet er der intet til hinder for at tilbyde anlægsbærerscreening både før og under svangerskabet. Mange kvinder/par er først optaget af reproduktive spørgsmål, når graviditet er indtrådt. Et tilbud om testning under svangerskabet bør være sidste mulighed, hvis parret ønsker at være informeret inden fødslen af det første barn. Samtidig kommer næsten alle gravide kvinder i forbindelse med sundhedsvæsenet, hvorved tilbuddet kan gives til alle. Testning forud for svangerskabet kan imidlertid være af betydning for par, for hvem prænatal diagnostik (fosterundersøgelse) og abort ikke er acceptabel samt for slægtninge til anlægsbærere.

Pilotprojekt om anlægsbærerscreening for CF i Danmark

Pilotprojektet på Rigshospitalet blev igangsat af Afdelingen for Klinisk Genetik af overlæge N.J. Brandt, lic. scient. Marianne Schwartz og afdelingslæge Flemming Skovby. Lektor, lic. pæd. Hans Clausen var ansvarlig for undersøgelsen af de psykologiske og sociale virkninger af screeningen.
Samtlige gravide kvinder henvist til enten almindelig graviditetsundersøgelse eller prænatal diagnostik på Rigshospitalet i perioden 1.6.90 – 1.6.92 fik tilsendt en informationsfolder om projektet og en opfordring til at deltage. Ønskede kvinden at deltage, blev en blodprøve taget ved første konsultation i klinikken.
Screeningen blev tilrettelagt som en totrinsscreening af gravide kvinder samt partnere til kvinder, der var anlægsbærere.
Information om resultatet blev givet pr. brev. Ved et negativt resultat fik kvinderne oplyst, at resultatet reducerede risikoen for at få et barn med CF, men ikke udelukkede dette fuldstændigt på grund af uidentificerede mutationer. Var resultatet positivt, blev kvinden både informeret pr. brev og telefonisk. Hun blev endvidere opfordret til at lade faderen undersøge. Var faderens resultat negativt, blev parret informeret pr. brev. Var faderen anlægsbærer, blev parret informeret om muligheden for prænatal diagnostik.
Testen blev tilbudt 7.400 kvinder. Af disse accepterede 6.599 tilbuddet. Blandt disse blev der fundet 172 anlægsbærere. Ved testning af 162 partnere til anlægsbærere blev der identificeret 3 par, hvor begge var anlægsbærere. Disse par blev tilbudt fosterundersøgelse. Der blev ved fosterundersøgelse fundet ét afficeret foster – et foster med cystisk fibrose. Dette par valgte abort.

Psykologiske og sociale virkninger af screeningen

De psykologiske og sociale virkninger af screeningen blev belyst gennem tre spørgeskemaundersøgelser. 160 kvinder med positivt testresultat (anlægsbærere) og 200 tilfældigt udvalgte kvinder med negativt testresultat fik i perioden maj 1991 til november 1994 tilsendt tre spørgeskemaer med spørgsmål om deres reaktion på resultatet, oplevelsen af egen sundhedstilstand før og efter testningen, forståelsen af resultatet, informationsspredning til slægtninge, holdninger til abort og reproduktive beslutninger m.v. 
80-70% af skemaerne blev returneret ved 1., 2. og 3. undersøgelse. Lidt flere anlægsbærere end kvinder med negativt resultat returnerede dem. Kun resultater, der er signifikante (på < 1% niveauet), omtales.
Tilbuddet om anlægsbærertestning blev modtaget af det store flertal af kvinderne (89%). Alle kvinder henvist til fosterdiagnostik og ca. 80% af de kvinder, der var henvist til almindelig graviditetsundersøgelse, accepterede tilbuddet. Vi har ingen viden om kvindernes begrundelse for at sige nej til tilbuddet, idet Den Videnskabsetiske Komité forbød indsamling af sådanne oplysninger. En analyse af beslutningen om at deltage viste, at kun få havde følt sig presset til at deltage (1-2%), men en del (22-25%) fandt det vanskeligt at afslå tilbuddet.
Et positivt svar på prøven (anlægsbærer) fremkaldte signifikant mere uro og angst end et negativt (ikke-anlægsbærer). Men angsten og uroen forsvandt, når svaret på partnerens prøve forelå og dette var negativt. Information og rådgivning samt kort ventetid på partnerens prøveresultat var væsentlig for at afhjælpe uroen. Svar på begge parters prøver forelå i gennemsnit inden for 11 dage. Anlægsbærernes reaktioner på resultatet fremgår af figur 1.
Undersøgelsen viste, at det ikke havde nogen negativ indflydelse på opfattelsen af eget helbred og vurderingen af fremtidige sygdomsrisiko at blive identificeret som anlægsbærer. Kvinder med positivt testresultat forstod med andre ord, at det ikke udgjorde nogen sundhedsrisiko at være anlægsbærer. Den udleverede patientinformation synes at have været tilstrækkelig på dette punkt.
Et positivt resultat på en anlægsbærertest med en sensivitet på 91% betyder, at den testede med sikkerhed er anlægsbærer, medens et negativt betyder, at den testede kun med stor sandsynlighed ikke er anlægsbærer, fordi der stadig er en lille risiko for, at den testede kan være anlægsbærer for en af de uidentificerede mutationer. Dette stiller særlige krav til informationen om resultatet.
Et år eller mere efter prøven huskede mange ikke præcist, hvordan et positivt og et negativt resultat skulle fortolkes. Det var især vanskeligt for kvinder med negativt testresultat at huske, at de stadig havde en lille risiko for at få et barn med cystisk fibrose, fordi prøven kun undersøgte for den hyppigste form for cystisk fibrose. Det samme gjorde sig (med mindre styrke) gældende for kvinder med positivt testresultat og en partner testet negativ.
Patientinformationen bør forbedres på dette punkt.
Et af de særlige aspekter ved screening for genetiske sygdomme er, at det man undersøger for, nedarves. Resultatet vedrører ikke kun den, der testes, men også dennes børn og slægtninge. Der kan både være en ‘oplysningspligt’ overfor disse samtidig med, at den enkelte må sikres en fortrolighed om resultatet. I praksis har man overladt det til den enkelte selv at afgøre, hvilke slægtninge hun vil informere.
Pilotprojektet viste, at der var en høj grad af informationsspredning om resultatet til slægtninge. Anlægsbærere delte oplysningen om deres resultat med forældre, ægtefælle, søskende, andre slægtninge, venner og egen læge. Intet tydede på, at det var et socialt problem at blive identificeret som anlægsbærer med det resultat, at anlægsbærere holdt informationen for sig selv. (Se tabel 2).

Kun få anlægsbærere ændrede deres reproduktive holdninger og planer som følge af resultatet. Ved anden spørgeskemaundersøgelse oplyste fem anlægsbærere, at de overvejede at få færre børn på grund af resultatet, medens seks var usikre på det. Ved tredje undersøgelse overvejede kun én anlægsbærer at få færre børn på grund af resultatet, medens to var usikre på, om de ville.
Der var ingen forskelle i holdningen til abort af et foster med CF hos kvinder med positivt (anlægsbærer) og negativt (ikke-anlægsbærer) testresultat. At blive identificeret som anlægsbærer påvirkede ikke kvindernes holdning til abort eller til abort af et foster med CF.
Fertilitet (antal børn pr. kvinde) og reproduktive planer hos anlægsbærere svarede til de mønstre, man generelt finder blandt kvinder i Danmark.
At blive identificeret som anlægsbærer medførte således ikke ændringer i anlægsbærernes reproduktion og planer om at få flere børn.
De fleste anlægsbærere var tilfredse med at have fået taget prøven (79%). Kun få fortrød (3%) direkte, men flere kvinder med positivt resultat end med negativt var i tvivl, om det var rigtigt, at de havde fået taget prøven.
Hovedparten af kvinderne (83%) mente, at testen burde tilbydes alle gravide kvinder. Her var der ingen forskel på kvinder med positivt og negativt resultat.

Status i dag

Erfaringerne fra pilotprojekterne viser, at interessen for anlægsbærerscreening varierer meget afhængigt af, hvornår og hvordan den tilbydes, hvordan der informeres om tilbuddet, og hvem den tilbydes. Størst tilslutning opnås, hvis testen tilbydes gravide kvinder eller par via svangreambulatorier. Her er tilslutningen på 80-90%. Tilbydes testen til personer i den reproduktive alder, som ikke venter barn, opnås væsentlig lavere tilslutning alt afhængig af, hvor aktivt lægen (i almen praksis) opfordrer patienten til at lade sig teste, når han eller hun i anden anledning konsulterer lægen.
Der er kun begrænset viden om sygdommen cystisk fibrose og arvelige sygdomme i befolkningen, og de, der har hørt om CF, har ofte et forenklet billede af den. Udenfor gruppen af slægtninge til CF-patienter og gravide kvinder er der derfor ikke spontan interesse for anlægsbærertestning for CF.
Opfylder cystisk fibrose de betingelser WHO har opstillet, for at en sygdom kan begrunde screening af befolkningen? Trods forbedringer i behandlingen medfører sygdommen stadig alvorlige symptomer, livslang behandling, begrænsninger i patienternes udfoldelsesmuligheder og måske forkortet livslængde. Det kan begrunde en anlægsbærerscreening af befolkningen med henblik på at identificere raske anlægsbærere.
Anlægsbærere får derved kendskab til en reproduktiv risiko, som de ikke er klar over de har, og kan dermed foretage nogle reproduktive valg, som de ikke ville kunne foretage uden en screening. Centralt for vurderingen af en screening er spørgsmålet, om det gavner dem, der bliver identificeret som anlægsbærere, uden at skade de øvrige. Et princip om ikke at forholde nogle (få) par muligheden for at undgå at få et barn med en alvorlig arvelig sygdom skal afvejes overfor ulemperne for de mange i form af (kortvarig) uro og angst. Pilotprojektet viste, at screeningen kan identificere risikopar uden at skade de øvrige undersøgte. Over 80% af de deltagende kvinder mente, at testen burde tilbydes alle gravide kvinder.
Siden de første pilotprojekter om anlægsbærerscreening for CF blev igangsat, er flere sygdomsfremkaldende mutationer blevet identificeret. Testen vil derfor i dag kunne tilbydes med en højere sensitivitet end i 1990. Danmark er et af de lande, hvor betingelserne for en anlægsbærerscreening er gunstigst, fordi testen vil have en høj sensitivitet, – fordi flertallet af befolkningen accepterer fosterundersøgelse og fri abort, – og fordi sundhedsudgifter finansieres via skatterne fremfor via forsikringsordninger. (Forsikringsordninger kan give incitamenter til at ‘undgå’ viden om anlægsbærerstatus).
De økonomiske konsekvenser af at tilbyde anlægsbærertestning til alle gravide kvinder er mere fordelagtig i dag, end da det danske pilotprojekt sluttede. Prisen på testning er faldet. Dengang viste et forsigtigt skøn, at indførelse af et tilbud om anlægsbærerscreening til alle gravide kvinder ikke ville påføre sundhedsvæsenet øgede udgifter på grund af faldende udgifter til patientbehandling. Udgifterne til genetisk rådgivning og information er dog vanskelige at beregne.
En screening i Danmark bør tilbydes slægtninge til CF-patienter, par, der planlægger svangerskab, og gravide kvinder. Testningen af gravide forudsætter, at fosterundersøgelse og abort er acceptabel for kvinden/parret. Det er det for det store flertal af danske kvinder. Men for kvinder/par, for hvem fosterundersøgelse og abort ikke er acceptabel, bør der være mulighed for testning forud for svangerskabet. Screeningen bør være konfidentiel, gratis og frivillig. Sundhedsvæsenet bør have pligt til at informere om tilbuddet. Oplysning om tilbuddet bør ledsages af information om sygdommen cystisk fibrose og behandlingsmulighederne i dag, arvelige sygdomme, anlægsbærerfrekvensen mv. Rådgivning efter testning bør være til rådighed.
Over 80% af de deltagende kvinder mente, at testen burde tilbydes alle gravide kvinder.

Kilder:

Brandt N.J., Schwartz M. & Skovby F.: Anlægsbærerscreening for cystisk fibrose. Resultatet af en pilotundersøgelse blandt gravide. Ugeskrift for Læger, 1994; 156: 3751-7.
Clausen H., Brandt N.J., Schwartz M. & Skovby F.: Psychological and social impact of carrier screening for cystic fibrosis among pregnant women. Human Genetics, 1996: 49, 200-205.
Clausen H., Brandt N.J., Schwartz M. & Skovby F.: Psycological impact of carrier screening for cystic fibrosis among pregnant women. European Journal of Human Genetics, 1996; 4:120-123.
Brandt N.J., Schwartz M., Skovby F. & Clausen H.: En undersøgelse af anlægsbærere for cystisk fibrose. Ugeskrift for Læger, 1996; 154/33, 4623-4627.